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Los casos de fraude de seguros a menudo comienzan con una reclamación que parecía sospechosa para un ajustador antes de que la policía se involucrara. Las fotografías, las estimaciones de reparación, los formularios de prueba de pérdida, las facturas médicas, las declaraciones grabadas, los documentos de la póliza, los historiales de reclamaciones y las comunicaciones con un asegurador pueden convertirse en evidencia. El caso penal puede girar entonces sobre si una declaración fue realmente falsa, si fue material para la reclamación y si la persona actuó intencionalmente.
Kevin Kennedy defiende a personas acusadas de presentar reclamaciones de seguros falsas o fraudulentas en Nashville y en todo Middle Tennessee. Estos casos requieren una lectura atenta de la reclamación misma. Una estimación disputada, un recuerdo inexacto, un formulario incompleto o un desacuerdo de cobertura no son automáticamente fraude de seguros penal.
Estatuto de Reclamación de Seguro Falsa o Fraudulenta de Tennessee
Tenn. Code Ann. § 39-14-133 tipifica como delito presentar intencionalmente o causar que se presente una reclamación de seguro falsa o fraudulenta, o prueba en apoyo de dicha reclamación, para el pago de una pérdida u otros beneficios de seguro.
El estatuto también cubre preparar, hacer o suscribir una cuenta, certificado, declaración jurada, prueba de pérdida u otro documento falso o fraudulento con la intención de que se utilice para apoyar una reclamación. El delito se castiga como robo, lo que significa que la calificación del cargo depende de la cantidad asociada con la reclamación fraudulenta bajo el estatuto de valor de robo de Tennessee.
Un error en una reclamación no es lo mismo que un fraude intencional
El estatuto requiere conducta intencional. El papeleo de seguros puede ser complicado, y los reclamantes pueden confiar en contratistas, proveedores médicos, talleres de carrocería, familiares o agentes al proporcionar información. Una declaración incorrecta no prueba automáticamente un plan para defraudar al asegurador.
La defensa debe identificar exactamente qué representación afirma el Estado que fue falsa, quién la suministró, cuándo se hizo y qué sabía realmente el acusado en ese momento. La diferencia entre una fabricación deliberada y una estimación inexacta puede ser la diferencia entre un delito penal y una disputa de reclamación ordinaria.
La reclamación no tiene que ser pagada
El estatuto de Tennessee es lo suficientemente amplio como para alcanzar reclamaciones falsas intencionales y documentos presentados en apoyo de una reclamación. Un procesamiento no depende necesariamente de que la compañía de seguros pague realmente la cantidad solicitada.
Eso hace que el papeleo en sí sea importante. Los borradores de documentos, los formularios presentados, las declaraciones grabadas, los correos electrónicos a un ajustador, las estimaciones, las fotografías y los materiales de prueba de pérdida pueden usarse para mostrar lo que se representó y cuándo.
Reclamaciones de Seguros de Propiedad, Auto, Médicos y otros
Las acusaciones de fraude de seguros pueden surgir de muchos tipos de cobertura. Los casos de propiedad pueden involucrar reclamaciones de incendio, robo, tormenta o vandalismo. Los casos de automóviles pueden involucrar daños por colisión, accidentes escenificados, propiedad, daños previos o costos de reparación. Las reclamaciones relacionadas con la medicina pueden involucrar tratamiento, facturación, discapacidad o lesiones alegadas.
Cada tipo de reclamación produce un registro probatorio diferente. Una defensa que tiene sentido en un caso de daño automotriz puede tener poca relevancia en un caso de incendio o de beneficios médicos.
Cómo afecta la cantidad al cargo
Debido a que § 39-14-133 se castiga como robo, los umbrales de valor de Tennessee determinan el grado del delito. Una reclamación valorada en $1,000 o menos generalmente cae dentro del tratamiento de delito menor de Clase A. Más de $1,000 pero menos de $2,500 es generalmente un delito grave de Clase E; $2,500 a menos de $10,000 es un delito grave de Clase D; $10,000 a menos de $60,000 es un delito grave de Clase C; $60,000 a menos de $250,000 es un delito grave de Clase B; y $250,000 o más es un delito grave de Clase A.
La defensa debe examinar qué cantidad está usando el Estado. Una demanda en un formulario de reclamación, la reserva de un asegurador, la cantidad realmente pagada y la cantidad supuestamente atribuible a una representación falsa no siempre pueden ser las mismas.
El incendio provocado y el fraude de seguros pueden ser acusados juntos
Algunos de los procesamientos por fraude de seguros más serios surgen después de un incendio. Los investigadores pueden alegar que una persona causó intencionalmente una pérdida y luego buscó beneficios de seguro. Los tribunales de apelaciones de Tennessee han abordado procesamientos en los que el incendio provocado y las reclamaciones de seguro falsas fueron acusados juntos.
Esos casos involucran dos preguntas separadas: qué causó el incendio y si la reclamación de seguro o la prueba de apoyo fue intencionalmente falsa. Se debe exigir al Estado que pruebe cada delito en lugar de permitir que la sospecha sobre uno sustituya a la evidencia del otro.
Declaraciones Grabadas y Exámenes bajo Juramento
Los aseguradores a menudo obtienen declaraciones grabadas, formularios de prueba de pérdida jurados o exámenes bajo juramento antes de que una investigación penal se vuelva obvia. Esas declaraciones pueden compararse más tarde línea por línea con entrevistas policiales, documentos, vigilancia o testimonios de testigos.
La inconsistencia no siempre es fraude. La memoria puede cambiar, las estimaciones pueden revisarse y las personas pueden malinterpretar preguntas técnicas sobre propiedad, valor o daños previos. La defensa debe poner las declaraciones en contexto y determinar si alguna diferencia fue realmente intencional y significativa.
Expertos y Evidencia de Valoración
Las reclamaciones a menudo dependen de expertos o especialistas. Los investigadores de incendios, ingenieros, tasadores, ajustadores, mecánicos, proveedores médicos y contadores pueden ofrecer opiniones que afectan si una reclamación parece legítima.
Esas opiniones deben probarse en cuanto a metodología, suposiciones e información incompleta. Un desacuerdo sobre el valor o la causa puede existir sin fraude penal.
Cómo se puede defender un caso de fraude de seguros
Las posibles defensas incluyen falta de falsedad intencional, dependencia razonable de otro profesional, error, discrepancias inmateriales, valoración inexacta, falta de autoría o responsabilidad por un documento, evidencia débil que conecta al acusado con la reclamación, búsquedas ilegales y conclusiones de expertos poco confiables.
Kevin se enfoca en reconstruir la reclamación desde su primer informe hasta la investigación penal. Al comparar el lenguaje de la póliza, los formularios de reclamación, las comunicaciones del ajustador, las fotografías, las facturas, las estimaciones y las declaraciones grabadas, la defensa puede identificar si el Estado está probando fraude intencional o simplemente señalando inconsistencias. Si usted es acusado de fraude de seguros en Nashville o Middle Tennessee, comuníquese con Kevin Kennedy Law Firm para una consulta gratuita y confidencial.
Referencias legales: Tenn. Code Ann. §§ 39-14-105, 39-14-133 y 40-35-111. Esta página es información general, no asesoramiento legal.